| г. Гомель | «___» ____________ 20__ года |
Общество с ограниченной ответственностью «Ю-КЛИНИК», имеющее лицензию на медицинскую деятельность №М-8186, выданную решением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.11.2017 №23.1., в лице директора Дворонина Максима Арсеньевича, действующего в соответствии с уставом, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны и _____, именуемый (-ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», а по отдельности «Сторона», заключили настоящий договор, далее именуемый «Договор», о нижеследующем.
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. По заданию Пациента Исполнитель обязуется оказать услуги по проведению рентгенологического исследования, а Пациент обязуется оплатить эти услуги.
1.2. В рамках Договора Исполнитель вправе выполнять следующие виды рентгенологических исследований: рентгенография верхней челюсти, рентгенография нижней челюсти, рентгенография прицельная, панорамная рентгенография, радиовизиография без распечатки изображения, радиовизиография с распечаткой изображения, ортопантомография, телерентгенография, конусно-лучевая компьютерная томография.
1.3. Конкретный вид рентгенологического исследования, а также анатомическая область, подлежащая рентгенологическому исследованию в рамках Договора, согласовываются Сторонами на основании направления, выданного лечащим врачом Пациента.
1.4. Стороны согласовали следующий вид оказываемых услуг и анатомическую область, подлежащую рентгенологическому исследованию в рамках Договора: _________________.
1.5. Направление на рентгенологическое исследование, выдаваемое лечащим врачом Пациента, должно быть оформлено на официальном бланке организации здравоохранения, подписано лечащим врачом и скреплено его печатью, а также содержать дату его выдачи, обоснованные клинические показания для такого исследования и предварительный диагноз Пациента. Направление на рентгенологическое исследование должно быть датировано не позднее 1 (одного) месяца до даты обращения Пациента за услугой.
1.6. По желанию Пациента и при наличии свободной записи к медицинскому работнику Исполнитель может оказать дополнительные медицинские услуги в виде дачи консультации медицинским работником Исполнителя и выдачи соответствующего направления на рентгенологическое исследование при условии наличия обоснованных клинических показаний для такого исследования. Такие услуги подлежат оплате отдельно на основании договора на оказание медицинских услуг.
1.7. Место оказания услуг: Республика Беларусь, Гомельская область, г. Гомель, ул. Каменщикова, д. 36, пом. 4, 2-й этаж.
1.8. Оказание услуг осуществляется Исполнителем своими силами и средствами.
2. ПОРЯДОК ОБРАЩЕНИЯ ПАЦИЕНТА К ИСПОЛНИТЕЮ И ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ИСПОЛНИТЕЛЕМ
2.1. Для получения услуг, предусмотренных Договором, Пациент лично обращается к Исполнителю по адресу: Республика Беларусь, Гомельская область, г. Гомель, ул. Каменщикова, д. 36, пом. 4, 2-й этаж.
2.2. Получение информации о порядке и времени предоставления Исполнителем услуг, предусмотренных Договором, возможно на сайте: https://u-clinic.by/ или по контактным телефонам, размещенным на нем.
2.3. В день обращения между Пациентом и Исполнителем заключается Договор, на основании которого Исполнитель оказывает услуги Пациенту. Пациенту разъяснено, что оказание услуг без заключения Договора не допускается.
2.4. При обращении к Исполнителю Пациент предоставляет следующие документы (кроме случая, предусмотренного п. 2.5. Договора):
2.4.1. документ, удостоверяющий личность;
2.4.2. направление на рентгенологическое исследование, отвечающее требованиям п. 1.5. Договора.
2.5. В случае, если Пациент обращается в рамках заключенного со страховщиком договора страхования, помимо документов, указанных в подп. 2.4.1. п. 2.4. Договора, Пациент предоставляет действующий страховой полис, а также направление от страховщика, отвечающее следующим требованиям:
· направление должно быть оформлено на официальном бланке страховщика, подписано должностным лицом, направляющим застрахованное лицо к Исполнителю для получения услуг, подпись скреплена печатью, а также содержать дату его выдачи;
· направление должно содержать данные застрахованного лица, в том числе ФИО, адрес, дату рождения, реквизиты страхового полиса, в том числе срок страхования, дату заключения договора страхования, остаток страховой суммы по направлению «стоматология»;
· направление должно содержать точное и ясное указание на то, подлежат ли оплате страховщиком рентгенологические исследования, не связанные с такими направлениями как стоматология ортопедическая и зубопротезные работы, стоматология хирургическая (в т.ч. имплантация), стоматология ортодонтическая.
2.6. Применительно к п. 2.5. Договора в случае возникновения между Исполнителем и Пациентом спорной ситуации о том, содержится ли в направлении от страховщика точное и ясное указание об оплате страховщиком рентгенологических исследований, не связанных с такими направлениями как стоматология ортопедическая и зубопротезные работы, стоматология хирургическая (в т.ч. имплантация), стоматология ортодонтическая, Исполнитель исходит из того, что страховщик не согласовал оплату таких услуг за Пациента. После дополнительного согласования Исполнителем со страховщиком и получения его письменного подтверждения, такие услуги могут быть оказаны Пациенту за счет страховщика. В ином случае оплата услуг производится Пациентом самостоятельно.
2.7. В случае, если Пациент не предоставит документы, указанные в п. 2.4. и 2.5. Договора, в том числе в случае, если такие документы не будут отвечать требованиям, предусмотренным Договором, Исполнитель вправе отказать Пациенту в оказании услуг, предусмотренных Договором.
2.8. После представления Исполнителю документов, указанных в п.п. 2.4. и 2.5. Договора, в том числе отвечающих требованиям, предусмотренным Договором, Исполнитель вправе приступить к оказанию услуг, предусмотренных Договором при отсутствии иных оснований к отказу в оказании услуг, предусмотренных п. 2.21. Договора.
2.9. Оказание услуг Исполнителем Пациенту осуществляется в рентгеновском кабинете в порядке живой очереди в соответствии с режимом работы кабинета. Пациент уведомлен о том, что во внеочередном порядке обслуживаются пациенты Исполнителя, направленные на рентгенологические исследования лечащим врачом Исполнителя в связи с оказанием такому пациенту стоматологических услуг Исполнителем.
В случае реализации Пациентом права, предусмотренного п. 1.6. Договора, обслуживание во внеочередном порядке, предусмотренное частью 1 настоящего пункта, на Пациента в такой ситуации не распространяется.
2.10. При оказании услуг Пациент не вправе требовать оказания ему услуг медицинским работником конкретного пола.
2.11. В случае объективной невозможности оказать услуги в день обращения Пациента к Исполнителю (технические работы, отключение электроснабжения, отсутствия медицинского работника и т.п.) Пациент об этом предупреждается по возможности заранее путем размещения уведомления (объявления) по местонахождению Исполнителя либо на сайте https://u-clinic.by/.
2.12. Обязательным условием оказания услуг является выражение Пациентом предварительного информированного добровольного согласия на рентгенологическое исследование,
2.13. Во время оказания услуг Пациент обязан строго соблюдать рекомендации и требования Исполнителя о порядке проведения рентгенологического исследования.
2.14. Пациент предупрежден, что в случаях движения во время процедуры, невыполнения рекомендаций и требований медицинского работника, большой мышечной массы и плотности тканей лица, ненадлежащем срабатывании аппарата и других случаях, результатом процедуры может являться рентгенограмма неудовлетворительного качества.
2.15. При наступлении случая, предусмотренного п. 2.14. Договора, Исполнитель выполняет повторно процедуру рентгенологического исследования. В этом случае доплата не производится.
2.16. После оказания услуг Исполнитель передает Пациенту результат рентгенологического исследования в виде снимка либо в электронном виде на диске или флэш-носителе. Право выбора носителя (диск или флэш-карта) принадлежит Пациенту.
2.17. Предоставление результата рентгенологического исследования в электронном виде на диск или флэш-носитель Пациента либо третьих лиц не допускается.
2.18. Передача результата рентгенологического исследования в виде снимка либо в электронном виде на диске или флэш-носителе осуществляется лично Пациенту. Передача результата рентгенологического исследования третьим лицам либо посредством электронных средств связи (e-mail, мессенджеры и иные подобные средства) не допускается.
2.19. В случае если в результате сбоя программы, техники или иных причин, результат рентгенологического исследования не записался на диск или флэш-носитель – данный факт не является доказательством, подтверждающим некачественное оказание услуг. В такой ситуации Пациент обязан обратиться к Исполнителю для повторной записи (сохранения) результата рентгенологического исследования. Срок хранения результата рентгенологического исследования составляет 3 (три) года. По истечение срока хранения результата рентгенологического исследования повторная запись (сохранения) результата рентгенологического исследования не производится.
2.20. Пациент поставлен в известность, что результат рентгенологического исследования в электронном виде на диске или флэш-носителе может быть воспроизведен лишь при соблюдении следующих условий: наличие специального программного обеспечения, соблюдение требований к оборудованию, процессор: min 3.6 Ghz, оперативное запоминающее устройство: min 16 ГБ, графическая карта (видеокарта): NVIDIA GeForce GT 710, а также ее аналоги по технических характеристикам, наличие DVD-ROM или USB-порта. Невозможность воспроизведения результата рентгенологического исследования в электронном виде с помощью иных средств программного обеспечения либо по иным причинам, зависящим от лица, пытающегося воспроизвести такой результат, не свидетельствует о некачественности оказанной услуги.
2.21. Исполнитель вправе отказать в оказании услуг Пациенту, если это не угрожает его жизни или здоровью окружающих и не относится к неотложной помощи, в случаях:
2.21.1. нарушения Пациентом Правил внутреннего распорядка для пациентов, утвержденных Исполнителем, и условий Договора;
2.21.2. установления фактов наличия повышенной температуры у Пациента, плохого самочувствия, панической атаки, потери сознания, рвоты, иных недомоганий Пациента, которые могут препятствовать оказанию услуг Исполнителем либо создавать угрозу, в том числе незначительную, для здоровья пациента и (или) окружающих;
2.21.3. действия Пациента угрожают жизни и (или) здоровью окружающих;
2.21.4. отказа Пациента от подписания предварительного информированного добровольного согласия на рентгенологическое исследование;
2.21.5. если Пациент не согласен со стоимостью услуг Исполнителя;
2.21.6. наличия предположения о нахождении Пациента в состоянии алкогольного, наркотического, токсикологического опьянения;
2.21.7. неуважительного отношения Пациента к работникам Исполнителя и другим пациентам, в том числе высказывание в отношении таких лиц оскорблений, выражений нецензурного характера, выражений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию как Исполнителя, так и его работников, пациентов.
3. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1. Обязанности Пациента:
3.1.1. предоставить Исполнителю документы, указанные в п. 2.4. и 2.5. Договора;
3.1.2. сообщить Исполнителю полную и достоверную информацию о состоянии здоровья, а также имеющиеся противопоказания к проведению рентгенологического исследования;
3.1.3. немедленно сообщить Исполнителю обо всех изменениях в состоянии здоровья, осложнениях или иных отклонениях, возникших в результате проведения рентгенологического исследования;
3.1.4. оплачивать цену услуг в порядке, предусмотренном Договором;
3.1.5. подписать акт сдачи-приемки оказанных услуг по результатам оказания услуг Исполнителем;
3.1.6. строго соблюдать и выполнять рекомендации и требования Исполнителя о порядке проведения рентгенологического исследования;
3.1.7. удостоверить личной подписью предварительное информированное добровольное согласие на проведение рентгенологического исследования;
3.1.8. бережно относиться к имуществу Исполнителя (в случае причинения ущерба Исполнителю вследствие утраты или порчи имущества, вызванного действиями или бездействием Пациента и (или) лиц его сопровождающих, Пациент обязуется в течение трех календарных дней возместить Исполнителю фактически нанесенный ущерб в полном объеме);
3.1.9. уважительно относиться к работникам Исполнителя и другим пациентам;
3.1.10. заботиться о собственном здоровье, принимать своевременные меры по его сохранению, укреплению и восстановлению;
3.1.11. соблюдать Правила внутреннего распорядка для пациентов, утвержденные Исполнителем и размещенные по местонахождению Исполнителя и на сайте: https://u-clinic.by/.
3.2. Обязанности Исполнителя:
3.2.1. организовать и обеспечить надлежащее качество услуг по рентгенологическому исследованию Пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными законодательством Республики Беларусь, показаниями и представленным Пациентом направлением, отвечающим требованиям п. 1.5. Договора или п. 2.5. Договора;
3.2.2. оказывать услуги в помещении, соответствующем установленным в законодательстве Республики Беларусь нормам и правилам;
3.2.3. соблюдать правила медицинской этики и деонтологии во взаимоотношениях с Пациентом;
3.2.4. обеспечить сохранность врачебной тайны Пациента в соответствии с требованиями законодательства Республики Беларусь;
3.2.5. оказать услуги с использованием информации, актуальной на дату ее предоставления.
4. ЦЕНА УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
4.1. Цена услуг, оказываемых в соответствии с Договором, определяется на основании Прейскуранта цен, утвержденного Исполнителем в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, и действующим на момент оказания услуг.
4.2. Пациент оплачивает оказанные услуги непосредственно в день их оказания после получения результата рентгенологического исследования.
4.3. Пациент оплачивает услуги Исполнителя путем перечисления денежных средств на расчетный (текущий) счет Исполнителя либо путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя.
4.4. Днем оплаты считается день зачисления денежных средств на расчетный (текущий) счет Исполнителя либо день поступления денежных средств в кассу Исполнителя.
4.5. Все издержки, связанные с осуществлением платежей по Договору, несет Пациент.
4.6. Основанием, подтверждающим факт оказания услуг надлежащего качестве и в объеме, заявленном Пациентом, является акт сдачи-приемки оказанных услуг, подписанный Сторонами. В случае отказа Пациента от подписания акта сдачи-приемки оказанных услуг без предоставления мотивированных возражений в день оказания таких услуг Исполнителем, услуги, предусмотренные Договором, считаются оказанными качественно и в полном объеме, а акт сдачи-приемки оказанных услуг — подписанным.
4.7. Исполнитель вправе по своему усмотрению составить акт оказанных услуг единолично в порядке, установленным постановлением Министерства финансов Республики Беларусь от 12.02.2018. № 13 «О единоличном составлении первичных учетных документов».
4.8. В случае невозможности оказания услуг, возникшей по вине Пациента, услуги подлежат оплате в полном объеме. В частности, в случае наступления случая, предусмотренного п. 2.14. Договора, и отказа Пациента от повторного выполнения рентгенологического исследования, оказанные услуги подлежат оплате в полном объеме.
4.9. В случаях, когда невозможность оказания услуг возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из Сторон не отвечает, Пациент возмещает Исполнителю фактически понесенные им расходы.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН И ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по Договору Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Республики Беларусь.
5.2. Исполнитель не несет ответственность за неисполнение (ненадлежащее исполнение) своих обязательств по Договору, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру выполняемых действий, он принял все меры для надлежащего исполнения обязательств, однако ожидаемый результат не был достигнут.
5.3. Исполнитель не несет ответственность, в том числе за все риски и негативные последствия, и освобождается от возмещения, в том числе материального и морального вреда Пациенту, в случаях:
5.3.1. непредоставления либо неполного предоставления информации или предоставления недостоверной информации Исполнителю Пациентом о состоянии здоровья, анамнестических данных и т.п., в том числе несообщения (сокрытия) Пациентом факта беременности или грудного вскармливания ребенка, в том числе по причине незнания либо заблуждения, об иных противопоказаниях, которые имеются у Пациента, в том числе о которых он не знал;
5.3.2. невыполнения рекомендаций и требований медицинского работника Исполнителя при оказании услуг;
5.3.3. возникновения у Пациента побочных эффектов от оказанных Исполнителем услуг и осложнений, возникших вследствие индивидуальных особенностей организма Пациента
5.3.4. движения Пациента во время процедуры, большой мышечной массы и плотности тканей лица Пациента, ненадлежащем срабатывании аппарата и других случаях, когда результатом процедуры может являться рентгенограмма неудовлетворительного качества.
5.4. Исполнитель не несет ответственность (гражданско-правовую, административную, уголовную) в случае, если по объективным причинам не имеет возможности оказать услуги Пациенту, в том числе по техническим, конструктивным и иным причинам аппарата, невозможности его использования, например, в ситуации, если рост Пациента составляет менее 110 см и (или) вес менее 40 кг, либо в ситуации, если Пациент использует средства передвижения, имеющих металлическую основу.
5.5. Исполнитель не несет ответственность за сохранность ценных вещей и иного имущества Пациента или сопровождающих его лиц.
5.6. Все споры и разногласия, вытекающие из Договора и (или) в связи с ним, подлежат разрешению в следующем порядке:
5.6.1. Пациент обращается к Исполнителю для проведения переговоров, в том числе путем проведения процедуры медиации;
5.6.2. в процессе переговоров, в том числе процедуры медиации со стороны Исполнителя вправе принимать участие его должностные лица и (или) уполномоченные в установленном законодательством Республики Беларусь порядке лица. Пациент представляет свои интересы самостоятельно либо вправе уполномочить на это иных лиц путем выдачи нотариально удостоверенной доверенности. При отсутствии надлежаще оформленных полномочий сопровождающих лиц Пациента (родственники, супруги, и т.п.), такие лица не вправе принимать участие в переговорах, в том числе проведении процедуры медиации;
5.6.3. в подтверждение обоснованности своих претензий Пациент обязан предоставить Исполнителю письменные доказательства (медицинские документы организаций здравоохранения, заключение эксперта, чеки и иные документы, подтверждающие его притязания).
5.7. Стороны подтверждают, что возврат денежных средств (полный или частичный), в том числе выплата Пациенту иных компенсаций, не является доказательством обоснованности претензий Пациента.
5.8. Если в результате переговоров Стороны не достигнут взаимоприемлемого решения, спор подлежит разрешению в суде в соответствии с действующим законодательством Республики Беларусь.
6. ФОРС-МАЖОР
6.1. Ни одна из Сторон не несет ответственность за полное или частичное неисполнение любого из своих обязательств, если неисполнение является следствием таких обстоятельств, но не ограничиваясь, как наводнение, пожар, землетрясение, другие стихийные бедствия, войны, специальных военных операций, эпидемий, болезней сотрудников Исполнителя, препятствующих исполнению обязательств по Договору, принятие нормативных и иных актов и решений органов государственной власти и управления, проведения мониторинга, проверочных мероприятий и иных мероприятий, направленных на осуществление контроля со стороны контролирующих органов, неполадки в городской сети электроснабжения, сети водоснабжения, технические проблемы на транзитных узлах сети Интернет и прочие нарушения сетей передачи данных, находящихся вне сферы влияния Сторон.
6.2. Сторона, для которой создалась невозможность исполнения обязательства, обязана уведомить другую Сторону о наступлении указанных в п. 6.1. Договора обстоятельств не позднее 3 (трех) календарных дней с момента их наступления путем размещения уведомления (объявления) по местонахождению Исполнителя или на сайте: https://u-clinic.by.
6.3. Подтверждением наличия обстоятельств у Сторон, предусмотренных п. 6.1. Договора, является документ Белорусской торгово-промышленная палата, выданный в установленном ею порядке, либо иным органом (организацией) применительно к конкретному обстоятельству.
6.4. Наступление любого из обстоятельств, предусмотренных п. 6.1. Договора, непосредственно повлиявшее на исполнение обязательства в срок, установленный в Договоре, соразмерно отодвигает срок исполнения обязательств на время действия соответствующих обстоятельств.
6.5. Если обстоятельства форс-мажора продолжают действовать на протяжении более 5 (пяти) календарных дней, то каждая из Сторон вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения Договора, уведомив об этом другую сторону в письменной форме.
7. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
7.1. Исполнитель осуществляет обработку персональных данных Пациента в порядке, установленном в действующей у Исполнителя Политике обработки персональных данных, которая размещена в общем доступе на сайте Исполнителя, расположенном по адресу: https://u-clinic.by, а также по местонахождению Исполнителя.
8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
8.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания обеими Сторонами и имеет разовый характер, т.е. действует на период оказания услуг.
8.2. Договор может быть изменен или расторгнут по соглашению Сторон или в иных случаях, предусмотренных законодательством Республики Беларусь или Договором.
8.3. Исполнитель вправе в одностороннем внесудебном порядке отказаться от Договора в случаях:
8.3.1. нарушения Пациентом Правил внутреннего распорядка Исполнителя и условий Договора;
8.3.2. совершения Пациентом действий, угрожающих жизни и (или) здоровью окружающих;
8.3.3. установления признаков нахождения Пациента в состоянии алкогольного, наркотического, токсикологического опьянения;
8.3.4. неуважительного отношения Пациента к работникам Исполнителя и другим пациентам, в том числе высказывание в отношении таких лиц оскорблений, выражений нецензурного характера, выражений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию как Исполнителя, так и его работников, пациентов.
8.3.5. отказа Пациента дать предварительное информированное добровольное согласие на рентгенологическое исследование;
8.3.6. несоблюдения Пациентом рекомендаций и (или) требований Исполнителя о порядке проведения рентгенологического исследования.
9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
9.1. Во всем остальном, что не урегулировано настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством Республики Беларусь.
9.2. Подписывая Договор, Пациент подтверждает, что:
9.2.1. ознакомлен с текстом Договора, Правилами внутреннего распорядка Пациентов, утвержденными Исполнителем;
9.2.2. ознакомлен с Прейскурантом цен и согласен с ним;
9.2.3. поставлен в известность о том, что в целях контроля качества оказываемых Исполнителем услуг, разрешения спорных ситуаций, возникших в рамках Договора, в помещениях Исполнителя ведется аудио- и видеонаблюдение;
9.2.4. ознакомлен с тем, что информация, которую он предоставил Исполнителю, может быть раскрыта третьим лицами в порядке и на условиях, предусмотренных законодательством Республики Беларусь;
9.2.5. информация, предоставленная Пациентом Исполнителю, является полной, правдивой и точной;
9.2.6. получил исчерпывающую информацию о наименовании и объеме услуг, оказываемых Исполнителем, их видах и особенностях, в том числе о применяемых методах оказания услуг, их качестве, квалификации медицинских работников, участвующих в оказании услуг, о цене и условиях оплаты услуг, наименовании (фирменном наименовании), местонахождении Исполнителя;
9.2.7. ему дана возможность задать все интересующие его вопросы по всем аспектам оказания услуги и были получены удовлетворяющие его ответы.
9.3. Положения, предусмотренные п.п. 9.4. — 9.7. Договора, распространяются лишь на Пациентов женского пола, которые обязаны заполнить соответствующие графы.
9.4. Подписывая Договор, Пациент подтверждает, что на момент оказания услуг Исполнителем она не находится в состоянии беременности либо не осуществляет грудное вскармливание ребенка, а также не имеет иных противопоказаний, связанных с репродуктивной функцией человека.
| ______________________ (ФИО пациента) | ____________________ (подпись) |
9.5. В случае, если Пациент находится в состоянии беременности, либо осуществляет грудное вскармливание ребенка, либо сообщает медицинскому работнику об иных противопоказаниях графы «ФИО пациента» и «подпись», содержащиеся в п. 9.4. Договора, не заполняются Пациентом. В этой ситуации Исполнитель вправе предложить Пациенту отложить проведение рентгенологического исследования.
9.6. Если Пациент настаивает на проведении рентгенологического исследования, он подтверждает своей собственноручной подписью следующее заявление:
«Я, _________________, настаиваю на проведении рентгенологического исследования, предусмотренного Договором. О всех рисках и последствиях принятого мною решения мне сообщено и известно, я согласна с ними».
| ______________________ (ФИО пациента) | ____________________ (подпись) |
9.7. При подозрении на беременность Пациента Исполнитель при оказании услуг, предусмотренных Договором, исходит из предположения, что беременность имеется.
10. РЕКВИЗИТЫ ПОДПИСИ СТОРОН:
| Исполнитель: | Пациент: |
| Общество с ограниченной ответственностью«Ю-КЛИНИК» 246045, г. Гомель, ул. Каменщикова, д. 36, пом. 4 р/с BY27BLBB30120491326913001001 в дирекции ОАО «Белинвестбанк» по Гомельской области, код BLBBBY2X e-mail: info@u-clinic.by тел. (A1): +375 (44) 722 99 11 УНП 491326913 Директор ________________________ /М.А. Дворонин | Ф.И.О: _________________________________________ Адрес: _________________________________________ _________________________________________ Контактный телефон: _________________________________________ ______________________________/___________ (фамилия, имя, отчество (если таковое имеется), подпись) |
АКТ ОКАЗАННЫХ УСЛУГ
к договору возмездного оказания услуг на проведение рентгенологических исследований б/н от _____
| г. Гомель | «___» ____________ 20__ года |
| «Исполнитель» | Общество с ограниченной ответственностью «Ю-КЛИНИК», имеющее лицензию на медицинскую деятельность №М-8186, выданную решением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.11.2017 №23.1., в лице директора Дворонина Максима Арсеньевича, действующего в соответствии с уставом |
| «Пациент» |
Исполнитель оказал Пациенту по договору возмездного оказания услуг на проведение рентгенологических исследований б/н от _______ следующие услуги:
| Наименование оказанных услуг: | Дата: | Цена: |
| Проведено рентгенологическое исследование в виде конусно-лучевой компьютерной томографии _________ | ||
| ИТОГО: |
Услуги оказаны качественно, в согласованных сторонами объеме и срок.
Стороны претензий друг к другу не имеют.
| Исполнитель: | Пациент: |
| Директор_______________________ М.А. Дворонин | _________________________ ФИО |